Estudio de caso

Reducir la carga de entrenamiento y los carbohidratos en la dieta permite restaurar la salud y mejorar el rendimiento de una triatleta de élite

Este estudio original saldrá publicado en la próxima edición de julio de 2017 de la International Journal of Sports Science and Coaching. Lo compartimos en primicia en esta revista por la relevancia que tiene para nuestros lectores.

Por el Dr. Philip B. Maffetone y Paul B. Laursen

Traducción de Ester Galindo

Extracto

Aunque la mayoría de los atletas y entrenadores de resistencia recomiendan grandes cargas de entrenamiento y dietas bajas en grasas y alto contenido en carbohidratos, algunos estudios demuestran los beneficios de entrenar a menor intensidad para mejorar el desempeño y una alimentación baja en hidratos de carbono y rica en grasas saludables. A continuación, presentamos el caso de una triatleta profesional de 38 años, de la categoría elite de Ironman, cuyo rendimiento había empezado a mermar y, además, sufría un trastorno gastrointestinal severo, mucha fatiga y un hambre diurna insaciable.

Primero le redujimos la carga de entrenamiento de 30 a 18 horas semanales antes de volver a aumentarla, de manera gradual, hasta las 24 horas. Las recomendaciones nutricionales incluyeron la reducción de carbohidratos y el aumento de la ingesta de grasas en la dieta. Durante un período de seis semanas, el contenido diario de carbohidratos se redujo gradualmente del 73% (475g) al 12% (78g) de las calorías totales, mientras que el contenido de grasa aumentó del 14% (40g) al 75% (217g) y los niveles de proteína se mantuvieron en el 13% (85 g). Antes de que pasaran dos meses, la atleta ya informó de que gozaba de más energía tanto a lo largo del día como durante las sesiones de entrenamiento. Además, sentía mucha menos hambre y fatiga, y por tanto ya no necesitaba dormir la siesta. Su potencia en la bici aumentó 20 W y su ritmo de carrera se incrementó (12-15 s/km¹) a la misma frecuencia cardíaca de entrenamiento (141 ppm¹) y, con excepción del agua, ya no necesitaba ingerir nada durante las sesiones de larga duración (~ 4h). Las calorías consumidas en competición se redujeron de ~ 400 kcal/h¹ en años anteriores a ~ 175, 145 y 130 kcal/h¹  durante los últimos tres Ironman.  Los signos y síntomas de estrés gastrointestinal desaparecieron y en 2 de las 3 últimas competiciones obtuvo sus mejores marcas personales, completando la última en 8 h 52 min. Por todo ello, concluimos que el hecho tanto de reducir la carga de entrenamiento como de invertir las proporciones de carbohidratos y grasas en la dieta mejoró notablemente múltiples aspectos de su salud, redujo la necesidad de ingerir nutrientes exógenos durante el entrenamiento y las carreras, y aumentó el rendimiento de nuestra triatleta.

Introducción

En este estudio de caso se combinan las perspectivas de un médico y entrenador (Phil Maffetone) y un fisiólogo y científico aplicado al deporte (Paul Laursen), cuya experiencia combinada en deportes de resistencia suma más de 60 años. Nuestra colaboración surge porque ambos hemos observado que existe la necesidad de ayudar tanto a los deportistas recreativos como a los profesionales y de élite a mantener la salud y la condición física.¹ Definimos¹ estos dos términos por separado, como sigue:

 

Salud: un estado de bienestar completo (mental, social y físico), donde todos los sistemas corporales (nervioso, hormonal, inmunológico, digestivo, etc.) funcionan en armonía.

Condición física: la calidad del rendimiento humano, especialmente en el ejercicio y el deporte.

En una sociedad que promueve la salud, el bienestar y el rendimiento físico, los elevados índices de lesiones, enfermedades e incluso estados patológicos que se dan entre los deportistas ^2-4 resultan tan paradójicos como inaceptables. En resumen, hay demasiados atletas que están en forma, pero no están sanos, y padecen trastornos que afectan negativamente a su rendimiento. En muchos casos, la carga de entrenamiento y la calidad de los alimentos suelen influir tanto en la salud como en la condición física.¹

Si bien es cierto que, para mejorar el rendimiento en competiciones de resistencia⁵, lo habitual es introducir sesiones de alta intensidad como principal estímulo, algunos estudios demuestran que un entrenamiento de menor intensidad procura mejoras significativas en la condición física.^6,7 Por ejemplo, Esteve-Lanao et al.⁷ demostraron que los corredores de resistencia entrenados de manera polarizada⁸ —donde el 80% del tiempo de entrenamiento se realizó a una intensidad baja y el 20% del tiempo a una intensidad alta—, obtuvieron mejoras significativas en los 10 km, en comparación con aquellos que entrenaron un 35% del tiempo a intensidades más elevadas.

Hay pocos médicos, científicos del deporte y entrenadores que recomienden una alimentación baja en carbohidratos y con alto contenido de grasa (LCHF, por sus siglas en inglés) con el objetivo de mejorar el rendimiento atlético. De manera consensuada, los principales órganos rectores generalmente recomiendan que los carbohidratos equivalgan a entre 3 y 12 g/kg de peso corporal. ^9,10 Sin embargo, estudios recientes sugieren que las dietas bajas en carbohidratos —gracias a que elevan los niveles de cuerpos cetónicos en la sangre— contribuyen a aumentar tanto los niveles de oxidación de las grasas como los marcadores de salud y rendimiento deportivo.^11,12 Además de incrementar la oxidación de la grasa, otros beneficios potenciales de una alimentación baja en carbohidratos en los deportistas de resistencia son: una menor necesidad de ingerir calorías exógenas durante el entrenamiento y la competición y, por tanto, una reducción de la incidencia de trastornos gastrointestinales graves.¹³ Aunque no sea algo habitual, la alimentación baja en carbohidratos y rica en grasas se ha venido recomendando a lo largo de los últimos 40 años para una variedad de disciplinas deportivas, ¹⁴ y este informe es representativo de otros casos.

Presentación del caso

Una médico de 38 años de edad, que llevaba 13 años compitiendo como triatleta profesional (de élite), llegó a nosotros porque en los últimos años venía sufriendo una merma del rendimiento en Ironman, junto con una serie de dolencias fisiológicas durante los entrenos y las competiciones: trastorno gastrointestinal severo (vómitos y diarrea sangrienta varias veces durante los últimos Ironman), fatiga excesiva y agotamiento, y hambre diurna insaciable pese a una adecuada ingesta de energía. Sus ciclos menstruales oscilaban entre los 33 y los 37 días, y cursaban con síndrome premenstrual acusado y dismenorrea. Se le practicó una colecistectomía en 2013 sin complicaciones debido a que padecía dolor localizado tras comer alimentos grasos. En nuestra presentación inicial, su glucemia en ayunas era ligeramente elevada (103 mg/dl), mientras que todos los demás resultados de las pruebas de laboratorio se hallaban dentro de los rangos normales. Tras un examen médico —que incluyó un extenso historial clínico y de entrenamiento/competiciones— y un examen neuromuscular, se establecieron unos objetivos de entrenamiento y tratamiento dirigidos a abordar los problemas mencionados anteriormente.

La altura de la paciente es de 165 cm y, a comienzos de 2015, su peso corporal mensual oscilaba entre los 60 y los 61 kg. Tras revisar los hábitos alimentarios de la atleta y la frecuencia de sus ingestas —mediante un registro detallado de todo lo ingerido durante cuatro días—, se le dieron recomendaciones nutricionales, como comer ad libitum y eliminar los carbohidratos refinados de las comidas diarias. También se ayudó a la atleta a establecer un equilibrio óptimo entre los carbohidratos y las grasas naturales (manteniendo la ingesta de proteínas actual), siempre según su sensación de hambre y energía/fatiga naturalmente fluctuantes. A finales de enero de 2015 se iniciaron dichos cambios alimentarios y se pidió a la atleta que fuera evaluando los siguientes factores: su energía durante los entrenamientos, la necesidad de ingerir nutrientes exógenos durante las sesiones más largas, su grado de fatiga y hambre, y su bienestar gastrointestinal. Se midieron sus niveles de cuerpos cetónicos (acetona) en el aliento (Ketonix AB, Borgasgatan 12, 432 37 Varberg, Suecia) durante las horas diurnas de reposo. Los datos fueron registrados por la misma atleta, que proporcionó informes diarios y/o semanales.

Las métricas de entrenamiento se evaluaron diariamente mediante un pulsómetro (FC) y un medidor de potencia, incluidos la potencia promedio en bici (vatios) en relación con la FC submáxima media en los rodajes largos —que inicialmente duraban unas 4 horas— y el ritmo de carrera relativo a la misma FC submáxima media durante las tiradas de 45 min a 2 h.

Las sesiones de entrenamiento se realizaron como en los años precedentes, simplemente se redujo tanto el volumen total del entrenamiento como la intensidad. De entrada, se rebajó la duración total del entrenamiento semanal de 30 h a 18 h (aproximadamente 4 h de natación, 8 h de ciclismo, 6 h de carrera), antes de volver a aumentar, de manera gradual, el volumen de entrenamiento a unas 24 h por semana durante los tres meses siguientes. La intensidad del entrenamiento en general se redujo ligeramente a una FC media de 141 ppm¹, y se interrumpieron por completo las sesiones de alta intensidad.

Es importante señalar que este estudio de caso es de una paciente (de Maffetone), y el trabajo de un médico es ayudar al paciente a mejorar su salud y condición física, y sólo a posteriori usar esta información en un formato científico, como en este estudio retrospectivo. Es más, para un médico, el hecho de retener las recomendaciones terapéuticas durante una relación médico-paciente a fin de no comparar el efecto de la intensidad del entrenamiento versus la influencia nutricional en la salud, plantearía un serio conflicto ético. Este mismo conflicto en potencia constituye el motivo por el cual no se realizaron otras pruebas, pues no se consideraron clínicamente necesarias para el cuidado adecuado del paciente en ese momento, a pesar de que sí podrían haber mejorado el diseño del estudio y el impacto del aprendizaje.

 

Resultados

La proporción de macronutrientes que sumaban las 2700 kcal que ingería la atleta a diario (se evaluaba ella misma, pues tenía experiencia en el tema) fue cambiando gradualmente durante un período inicial de 6 semanas, durante el cual el contenido de carbohidratos fue disminuyendo del 73% al 12%, mientras que el aporte de grasa fue aumentando del 14% al 75%, al tiempo que los niveles de proteína se mantuvieron constantes en el 13% (Figura 1]. Hubo una leve reducción (~ 100 kcal) en el total de calorías durante este período. Las cantidades de nutrientes incluían las ingestas en las sesiones de entrenamiento más largas (anotadas abajo). La paciente informó de que toleraba bien estos cambios nutricionales.

Figura 1

Ingesta diaria de macronutrientes antes y después del cambio de alimentación y la intervención.

A los dos meses de todos estos cambios nutricionales y de entrenamiento, la atleta ya informó de que gozaba de más energía a lo largo del día y durante las sesiones de entrenamiento. Además, sentía mucha menos hambre y fatiga, y por tanto ya no necesitaba dormir la siesta. Las mediciones de acetona en el aliento —no disponibles antes de iniciar el proceso en 2015— comenzaron a aumentar tras aproximadamente tres semanas, por lo que la paciente se mantuvo en un estado de cetosis entre leve y moderado durante la mayor parte de la temporada. Su potencia en la bici aumentó en 20 W y su ritmo de carrera se incrementó (entre 12 y 15 s/km¹) a la misma FC (141 ppm¹) en las sesiones de entrenamiento realizadas hasta octubre de 2015.

La necesidad de consumir alimentos y bebidas (excepto agua) durante los entrenos de larga duración disminuyó gradualmente tras aproximadamente 8 semanas. En las tiradas largas (de hasta 4 h) a su FC de actividad (141 ppm) ya no requería de un suministro exógeno de nutrientes para sostener la energía y la potencia. En los rodajes largos de ciclismo semanales (hasta 7 h), la ingesta de alimentos se solía iniciar alrededor de la 4ª hora, con un promedio de 100-200 kcal/h¹ y con una relación de grasas-carbohidratos que oscilaba entre el 50:50 y el 10:90. Los alimentos ingeridos eran: puré de manzana, frutos secos, barritas energéticas naturales y fudge hecho con miel, además de una mezcla de miel y aceite de coco. La mayoría de los carbohidratos se tomaban en forma de monosacáridos.

A los 3 meses de todos estos cambios en la dieta, el peso corporal se redujo a 55 kg, y más adelante aumentó marginalmente (56-57 kg). La paciente informó que estaba más delgada, pues notaba que la ropa ajustada le quedaba más suelta (en concreto, alrededor de la cintura). A finales de 2015, la paciente informó de que sus ciclos menstruales ya eran de 31-33 días, con una reducción significativa de la dismenorrea y un síndrome premenstrual prácticamente asintomático.

No se registraron lesiones físicas significativas (dolor físico o reducción de la movilidad de más de unos días) durante 2015. En enero de 2016, la glucemia en ayunas ya era normal (91 mg/dl).

Preparación para la competición y resultados

Se implementó un periodo de descarga de 2 semanas antes de cada competición, con reducciones del volumen de entrenamiento del 60-70%, y se estableció una lenta recuperación de dicho volumen a lo largo de las 2 o 3 semanas posteriores a los dos primeros eventos.

A lo largo de 2015, la paciente completó tres competiciones internacionales de Ironman de manera satisfactoria: en mayo, agosto y noviembre (Tabla 1). Tal y como quedó establecido durante las largas sesiones de entrenamiento específicas para la competición, las comidas pre-carrera contenían aproximadamente 20 g de carbohidratos, 20 g de proteína y 100 g de grasa (1060 kcal). Las calorías ingeridas en carrera, basadas en la necesidad subjetiva de la atleta de tomar nutrientes exógenos, se redujeron de unas 400 kcal/h¹ en años anteriores a ~ 175, 145 y 130 kcal/h¹ en los siguientes tres eventos de Ironman (Figura 2). Los signos y síntomas del estrés gastrointestinal, que habían aparecido en eventos anteriores, ya no se manifestaron. En dos competiciones [Ironman de Brasil y Arizona], la paciente obtuvo sus mejores tiempos personales y completó el último en 8 h 52 min (Tabla 1). En la primera carrera de Ironman del año 2015 (Brasil), aplicando ya la nueva estrategia de alimentación y entrenamiento, mejoró su marca personal en 7 minutos.

Figura 2

Nivel de ingesta calórica durante las competiciones de Ironman.

Argumentación

Este caso describe los retos, en cuanto a salud y desempeño, a los que se enfrentó una triatleta profesional de 38 años de edad, que había visto mermar su rendimiento deportivo al tiempo que empezaba a sufrir trastornos gastrointestinales, fatiga, hambre y síndrome premenstrual con dismenorrea. El ajuste progresivo de su carga de entrenamiento, que incluyó reducciones en volumen e intensidad, y de su alimentación —reajustando la relación de los macronutrientes para lograr cierto nivel de cetosis nutricional—, se correlacionó con un alivio de los síntomas que venía padeciendo, una reducción en las calorías que precisaba ingerir tanto a diario como en la práctica deportiva, y una mejor marca personal en Ironman.

Muchos de los signos y síntomas que presentaba esta atleta pueden relacionarse con el síndrome de sobreentrenamiento^{15,16. 17} Reducir la carga de entrenamiento y/o aumentar la disponibilidad de energía constituyen actuaciones que han demostrado ser efectivas en el tratamiento de atletas que presentan sobreentrenamiento.

Dicho esto, varios estudios demuestran que un entrenamiento de menor intensidad también contribuye a mejorar la condición física de los atletas de resistencia en general^.6,7 Y es que, en las competiciones de resistencia, como un Ironman, no se trabaja al máximo esfuerzo, sino a niveles mucho más bajos, alrededor del 70-75% del VO₂max. Es por este motivo que el hecho de entrenar, sobre todo, la capacidad de trabajar a intensidades submáximas contribuye a mejorar la oxidación de las grasas y el desempeño de las fibras musculares aeróbicas de contracción lenta, dos aspectos que pueden ser de la máxima importancia a la hora de mejorar la resistencia.

Asimismo, cada vez hay una mayor constancia de los múltiples beneficios para el rendimiento deportivo que se derivan de reducir los carbohidratos en la dieta.^12,19,20 Phinney et al.²¹ mostraron mayores niveles de oxidación de grasas en ciclistas que redujeron los carbohidratos en la dieta a menos de ~ 50 g al día y sustituyeron esas calorías por grasas saludables a lo largo de 4 semanas. Una mejor oxidación de los lípidos durante el ejercicio —incluso los individuos más delgados disponen de una enorme reserva de grasa— nos ahorra tener que gastar el glucógeno limitado que almacenan el hígado y los músculos; además, los deportistas mejor entrenados son capaces de oxidar grasa incluso a intensidades elevadas.^.6 Asimismo, el hecho de entrenar con un bajo nivel de glucógeno (lo que se conoce por “entrenar en ayunas”) mejora la adaptación al entrenamiento gracias a una mejor señalización de la AMPK (del inglés: AMP-activated protein kinase, ‘proteína quinasa activada por AMP’), lo cual afecta positivamente la biogénesis mitocondrial, la oxidación de las grasas y el rendimiento de resistencia.^12,19,20. Si bien reconocemos que entrenar en momentos de baja disponibilidad de carbohidratos y bajos niveles de glucógeno también puede incrementar la oxidación de las grasas, ^22,23 estas estrategias parecen no aportar otros beneficios que sí proporciona una alimentación baja en carbohidratos y rica en grasas. ¹³

Asimismo, recientemente hemos llamado la atención sobre el hecho de que, hoy día, hay un número subestimado de «atletas que están en forma, pero no sanos».¹ Nuestra hipótesis es que esto puede deberse a dos factores, principalmente: un volumen excesivo del entrenamiento de alta intensidad y una alimentación basada en productos altamente procesados y con un elevado índice glucémico. Ambos factores pueden provocar una respuesta del sistema nervioso simpático y del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), que favorece la producción sistémica de especies reactivas del oxígeno, inflamación crónica y una tendencia a utilizar el sustrato metabólico de los carbohidratos antes que la oxidación de las grasas, lo cual acaba generando una serie de signos y síntomas que suelen etiquetarse con el nombre de “síndrome de sobreentrenamiento”.¹⁶

Una posible explicación para el alivio de los síntomas de la atleta de este estudio de caso (trastornos gastrointestinales, fatiga, hambre y molestias menstruales), como respuesta a la implementación del ejercicio aeróbico y las recomendaciones nutricionales, sería la eliminación del estrés fisiológico en el eje HPA  gracias, en gran medida, a una mayor oxidación de la grasa corporal. La mejoría del ciclo menstrual de esta atleta puede asociarse a una mejoría del eje HPA (y/o de los ovarios) y, también, a un aumento de la energía por oxidación de la grasa.²⁴ El hecho de incrementar la ingesta de grasa dietética puede mejorar el perfil de las hormonas sexuales al aumentar los niveles de testosterona y progesterona. ²⁵

Debido a que, inicialmente, la paciente presentaba síntomas de síndrome premenstrual, dismenorrea y glucemia alta en ayunas, se le diagnosticó síndrome del ovario poliquístico (cuyo tratamiento pasaba por reducir los carbohidratos en la dieta) y no se creyó necesario realizar ninguna prueba adicional en ese momento.

Si bien no disponíamos de la relación de intercambio respiratorio (RER), la oxidación de la grasa parecía aumentar, tal y como indicaban los cambios mencionados en los distintos signos y síntomas de salud y rendimiento. Pese a carecer de los datos de RER para esta atleta, se ha demostrado que una mayor oxidación de grasas se correlaciona con mejores resultados en la salud: desde una reducción del exceso de peso y de las reservas de grasa hasta un incremento de la energía, pasando por un menor riesgo de contraer enfermedades. ²⁷

La ingesta nutricional de nuestra atleta hasta el año 2015 contenía sólo 100 kcal más que su ingesta posterior a 2015, por lo que, probablemente, la atleta se hallaba entonces en un estado de baja disponibilidad de energía, ya que con nuestro tratamiento perdió unos 5 kg pese a reducir el volumen de entrenamiento. Seguramente, el aumento de sus niveles de oxidación de la grasa contribuyó a mejorar su metabolismo y a rebajar el perímetro de su cintura.

Los atletas de resistencia suelen sufrir cierto deterioro gastrointestinal durante la competición; un deterioro que puede cursar con síntomas graves y debilitantes como náuseas, distensión abdominal, dolor, vómitos, angina abdominal, diarrea sanguinolenta, endotoxemia, gastritis hemorrágica y colitis isquémica.^28,29 Las causas de estos trastornos digestivos suelen ser multifactoriales, siendo la isquemia intestinal un factor determinante, junto con la postura mecánica (por ejemplo, los corredores vs. ciclistas) y la alimentación. Seguramente, en el caso de nuestra paciente, el alivio completo de las dolencias gastrointestinales contribuyó a que mejorara su rendimiento deportivo. La reducción de las necesidades calóricas exógenas pudo deberse, igualmente, a esos mayores índices de oxidación de las grasas, los cuales también pudieron contribuir a mejorar su rendimiento.

Resumen/conclusión

Este estudio de caso describe la progresión de una atleta al implementar una menor carga de entrenamiento y adoptar una alimentación cetogénica (baja en carbohidratos y rica en grasas saludables). Estos cambios de hábitos dieron como resultado una mejoría evidente en varios aspectos de su salud (función gastrointestinal y ciclo menstrual), una reducción de la ingesta calórica durante las carreras y un mayor rendimiento deportivo.

Referencias

    Maffetone P, Laursen PB. Athletes: Fit but Unhealthy? Sports Med Open. 2015;2:24. Epub 2016 May 26.

    Schnohr P, O’Keefe JH, Marott JL, et al. Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9.

    Buchheit M, Simpson BM, Schmidt WF, et al. Predicting sickness during a 2-week soccer camp at 3600 m (ISA3600). Br J Sports Med. 2013 Dec;47 Suppl 1:i124-7.

    Andersen CA, Clarsen B, Johansen TV, et al. High prevalence of overuse injury among iron-distance triathletes. Br J Sports Med. 2013 Sep;47(13):857-61.

    Gibala MJ, McGee SL. Metabolic adaptations to short-term high-intensity interval training: a little pain for a lot of gain? Exerc Sport Sci Rev. 2008 Apr;36(2):58-63.

    Robinson DM, Robinson SM, Hume PA, et al. Training intensity of elite male distance runners. Med Sci Sports Exerc. 1991 Sep;23(9):1078-82.

    Esteve-Lanao J, Foster C, Seiler S, et al. Impact of training intensity distribution on performance in endurance athletes. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association. 2007 Aug;21(3):943-9.

    Seiler S. What is best practice for training intensity and duration distribution in endurance athletes? Int J Sports Physiol Perform. 2010 Sep;5(3):276-91.

    Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2016 Mar;116(3):501-28.

    Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. American College of Sports Medicine Joint Position Statement. Nutrition and Athletic Performance. Med Sci Sports Exerc. 2016 Mar;48(3):543-68.

    Noakes T, Volek JS, Phinney SD. Low-carbohydrate diets for athletes: what evidence? Br J Sports Med. 2014 Jul;48(14):1077-8.

    Volek JS, Freidenreich DJ, Saenz C, et al. Metabolic characteristics of keto-adapted ultra-endurance runners. Metabolism. 2016 Mar;65(3):100-10.

    Volek JS, Noakes T, Phinney SD. Rethinking fat as a fuel for endurance exercise. European journal of sport science. 2015;15(1):13-20.

    Maffetone P. Complementary Sports Medicine. Champaign, IL: Human Kinetics; 1999.

    Meeusen R, Duclos M, Foster C, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of the overtraining syndrome: joint consensus statement of the European College of Sport Science and the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2013 Jan;45(1):186-205.

    Kreher JB, Schwartz JB. Overtraining syndrome: a practical guide. Sports health. 2012 Mar;4(2):128-38.

    Schmitt L, Regnard J, Millet GP. Monitoring Fatigue Status with HRV Measures in Elite Athletes: An Avenue Beyond RMSSD? Front Physiol. 2015;6:343.

    Laursen PB. Training for intense exercise performance: high-intensity or high-volume training? Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2010 Oct;20 Suppl 2:1-10.

    Bartlett JD, Louhelainen J, Iqbal Z, et al. Reduced carbohydrate availability enhances exercise-induced p53 signaling in human skeletal muscle: implications for mitochondrial biogenesis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013 Mar 15;304(6):R450-8.

    Hetlelid KJ, Plews DJ, Herold E, et al. Rethinking the role of fat oxidation: substrate utilisation during high-intensity interval training in well-trained and recreationally trained runners. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2015;1(1).

    Phinney SD, Bistrian BR, Evans WJ, et al. The human metabolic response to chronic ketosis without caloric restriction: preservation of submaximal exercise capability with reduced carbohydrate oxidation. Metabolism. 1983 Aug;32(8):769-76.

    Marquet LA, Brisswalter J, Louis J, et al. Enhanced Endurance Performance by Periodization of Carbohydrate Intake: “Sleep Low” Strategy. Med Sci Sports Exerc. 2016 Apr;48(4):663-72.

    Yeo WK, Paton CD, Garnham AP, et al. Skeletal muscle adaptation and performance responses to once a day versus twice every second day endurance training regimens. Journal of Applied Physiology. 2008 Nov;105(5):1462-70.

    Loucks AB, Redman LM. The effect of stress on menstrual function. Trends in endocrinology and metabolism: TEM. 2004 Dec;15(10):466-71.

    Mumford SL, Chavarro JE, Zhang C, et al. Dietary fat intake and reproductive hormone concentrations and ovulation in regularly menstruating women. Am J Clin Nutr. 2016 Mar;103(3):868-77.

    Ellis AC, Hyatt TC, Hunter GR, et al. Respiratory quotient predicts fat mass gain in premenopausal women. Obesity (Silver Spring). 2010 Dec;18(12):2255-9.

    Mattson MP, Allison DB, Fontana L, et al. Meal frequency and timing in health and disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Nov 25;111(47):16647-53.

    Pfeiffer B, Stellingwerff T, Hodgson AB, et al. Nutritional intake and gastrointestinal problems during competitive endurance events. Med Sci Sports Exerc. 2012 Feb;44(2):344-51.

    de Oliveira EP, Burini RC, Jeukendrup A. Gastrointestinal complaints during exercise: prevalence, etiology, and nutritional recommendations. Sports Med. 2014 May;44 Suppl 1:S79-85.